tin tức

Nguyên nhân chính gây tử vong do bệnh tim bao gồm suy tim và loạn nhịp tim ác tính do rung thất. Kết quả từ thử nghiệm RAFT, được công bố trên NEJM năm 2010, cho thấy sự kết hợp giữa máy khử rung tim cấy ghép (ICD) và liệu pháp thuốc tối ưu với máy tái đồng bộ tim (CRT) đã làm giảm đáng kể nguy cơ tử vong hoặc nhập viện do suy tim. Tuy nhiên, với chỉ 40 tháng theo dõi tại thời điểm công bố, giá trị lâu dài của chiến lược điều trị này vẫn chưa rõ ràng.

Với việc tăng cường hiệu quả điều trị và kéo dài thời gian sử dụng, hiệu quả lâm sàng của bệnh nhân suy tim phân suất tống máu thấp đã được cải thiện. Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng thường đánh giá hiệu quả của một liệu pháp trong một khoảng thời gian giới hạn, và hiệu quả lâu dài của nó có thể khó đánh giá sau khi thử nghiệm kết thúc vì bệnh nhân trong nhóm đối chứng có thể chuyển sang nhóm thử nghiệm. Mặt khác, nếu một phương pháp điều trị mới được nghiên cứu trên bệnh nhân suy tim tiến triển, hiệu quả của nó có thể sớm được nhận thấy. Tuy nhiên, việc bắt đầu điều trị sớm, trước khi các triệu chứng suy tim ít nghiêm trọng hơn, có thể có tác động tích cực sâu sắc hơn đến kết quả điều trị nhiều năm sau khi thử nghiệm kết thúc.

Thử nghiệm RAFT (Thử nghiệm Liệu pháp Tái đồng bộ-Khử rung tim trong Suy tim Ambed), đánh giá hiệu quả lâm sàng của phương pháp tái đồng bộ tim (CRT), cho thấy CRT có hiệu quả ở hầu hết bệnh nhân suy tim độ II theo phân loại của Hội Tim mạch New York (NYHA): với thời gian theo dõi trung bình là 40 tháng, CRT làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện ở bệnh nhân suy tim. Sau thời gian theo dõi trung bình gần 14 năm tại tám trung tâm có số lượng bệnh nhân tham gia thử nghiệm RAFT lớn nhất, kết quả cho thấy sự cải thiện liên tục về tỷ lệ sống sót.

Trong một thử nghiệm quan trọng liên quan đến những bệnh nhân suy tim độ III theo phân loại NYHA hoặc độ IV ngoại trú, CRT đã làm giảm các triệu chứng, cải thiện khả năng gắng sức và giảm số lần nhập viện. Bằng chứng từ thử nghiệm Đồng bộ hóa tim - Suy tim (CARE-HF) sau đó cho thấy những bệnh nhân được điều trị bằng CRT và thuốc tiêu chuẩn (không có máy khử rung tim cấy ghép [ICD]) sống lâu hơn những bệnh nhân chỉ dùng thuốc. Các thử nghiệm này cho thấy CRT làm giảm tình trạng hở van hai lá và tái cấu trúc tim, đồng thời cải thiện phân suất tống máu thất trái. Tuy nhiên, lợi ích lâm sàng của CRT ở những bệnh nhân suy tim độ II theo phân loại NYHA vẫn còn gây tranh cãi. Cho đến năm 2010, kết quả từ thử nghiệm RAFT cho thấy những bệnh nhân được điều trị bằng CRT kết hợp với ICD (CRT-D) có tỷ lệ sống sót cao hơn và ít phải nhập viện hơn so với những bệnh nhân chỉ được điều trị bằng ICD.

Dữ liệu gần đây cho thấy việc tạo nhịp trực tiếp ở vùng nhánh trái, thay vì đặt điện cực CRT qua xoang vành, có thể mang lại kết quả tương đương hoặc tốt hơn, do đó, sự quan tâm đến điều trị CRT ở bệnh nhân suy tim nhẹ có thể được nâng cao hơn nữa. Một thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô nhỏ sử dụng kỹ thuật này ở những bệnh nhân có chỉ định CRT và phân suất tống máu thất trái dưới 50% cho thấy khả năng cấy điện cực thành công cao hơn và cải thiện phân suất tống máu thất trái tốt hơn so với những bệnh nhân được điều trị CRT thông thường. Việc tối ưu hóa hơn nữa điện cực tạo nhịp và vỏ catheter có thể cải thiện đáp ứng sinh lý với CRT và giảm nguy cơ biến chứng phẫu thuật.

Trong thử nghiệm SOLVD, những bệnh nhân có triệu chứng suy tim dùng enalapril sống sót lâu hơn những bệnh nhân dùng giả dược trong suốt thử nghiệm; tuy nhiên, sau 12 năm theo dõi, tỷ lệ sống sót ở nhóm dùng enalapril đã giảm xuống mức tương đương với nhóm dùng giả dược. Ngược lại, ở những bệnh nhân không có triệu chứng, nhóm dùng enalapril không có khả năng sống sót sau thử nghiệm 3 năm cao hơn nhóm dùng giả dược, nhưng sau 12 năm theo dõi, những bệnh nhân này có khả năng sống sót cao hơn đáng kể so với nhóm dùng giả dược. Tất nhiên, sau khi giai đoạn thử nghiệm kết thúc, thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) đã được sử dụng rộng rãi.

Dựa trên kết quả của SOLVD và các thử nghiệm quan trọng khác về suy tim, các hướng dẫn khuyến cáo nên bắt đầu dùng thuốc điều trị suy tim có triệu chứng trước khi xuất hiện các triệu chứng suy tim (giai đoạn B). Mặc dù bệnh nhân trong thử nghiệm RAFT chỉ có các triệu chứng suy tim nhẹ tại thời điểm ghi danh, gần 80 phần trăm đã tử vong sau 15 năm. Vì CRT có thể cải thiện đáng kể chức năng tim, chất lượng cuộc sống và khả năng sống sót của bệnh nhân, nguyên tắc điều trị suy tim càng sớm càng tốt hiện nay có thể bao gồm CRT, đặc biệt là khi công nghệ CRT được cải thiện và trở nên thuận tiện và an toàn hơn khi sử dụng. Đối với những bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái thấp, khả năng làm tăng phân suất tống máu chỉ bằng thuốc là thấp, do đó CRT có thể được bắt đầu càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán block nhánh trái. Việc xác định những bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng thông qua sàng lọc dấu ấn sinh học có thể giúp thúc đẩy việc sử dụng các liệu pháp hiệu quả có thể dẫn đến sự sống sót lâu hơn, chất lượng cao.

Cần lưu ý rằng kể từ khi kết quả ban đầu của thử nghiệm RAFT được báo cáo, đã có nhiều tiến bộ trong điều trị dược lý suy tim, bao gồm thuốc ức chế enkephalin và thuốc ức chế SGLT-2. CRT có thể cải thiện chức năng tim nhưng không làm tăng tải tim, và dự kiến ​​sẽ đóng vai trò bổ sung trong liệu pháp thuốc. Tuy nhiên, hiệu quả của CRT đối với sự sống còn của bệnh nhân được điều trị bằng loại thuốc mới này vẫn chưa chắc chắn.