Mất ngủ là rối loạn giấc ngủ phổ biến nhất, được định nghĩa là tình trạng rối loạn giấc ngủ xảy ra ba đêm trở lên mỗi tuần, kéo dài hơn ba tháng và không phải do thiếu ngủ. Khoảng 10% người trưởng thành đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán mất ngủ, và 15% đến 20% khác báo cáo các triệu chứng mất ngủ không thường xuyên. Bệnh nhân mất ngủ lâu dài có nguy cơ cao mắc chứng trầm cảm nặng, tăng huyết áp, bệnh Alzheimer và mất khả năng lao động.
Các vấn đề lâm sàng
Đặc điểm của chứng mất ngủ là chất lượng giấc ngủ hoặc thời gian ngủ không như mong muốn, kèm theo khó đi vào giấc ngủ hoặc khó duy trì giấc ngủ, cũng như suy nhược tinh thần nghiêm trọng hoặc rối loạn chức năng ban ngày. Mất ngủ là một rối loạn giấc ngủ xảy ra từ ba đêm trở lên mỗi tuần, kéo dài hơn ba tháng và không phải do thiếu ngủ. Mất ngủ thường xảy ra đồng thời với các bệnh lý thể chất khác (như đau), bệnh lý tâm thần (như trầm cảm) và các rối loạn giấc ngủ khác (như hội chứng chân không yên và ngưng thở khi ngủ).
Mất ngủ là rối loạn giấc ngủ phổ biến nhất trong dân số nói chung, và cũng là một trong những vấn đề được nhắc đến nhiều nhất khi bệnh nhân tìm đến các cơ sở y tế cơ sở, nhưng thường không được điều trị. Khoảng 10% người trưởng thành đáp ứng các tiêu chuẩn của chứng mất ngủ, và 15% đến 20% người trưởng thành khác báo cáo các triệu chứng mất ngủ không thường xuyên. Mất ngủ phổ biến hơn ở phụ nữ và những người có vấn đề về tinh thần hoặc thể chất, và tỷ lệ mắc bệnh sẽ tăng lên ở độ tuổi trung niên và sau trung niên, cũng như trong giai đoạn tiền mãn kinh và mãn kinh. Chúng ta vẫn còn biết rất ít về cơ chế bệnh lý và sinh lý của chứng mất ngủ, nhưng hiện tại người ta tin rằng sự kích thích quá mức về mặt tâm lý và sinh lý là những đặc điểm cốt lõi của chứng bệnh này.
Mất ngủ có thể do nguyên nhân khách quan hoặc thỉnh thoảng, nhưng hơn 50% bệnh nhân bị mất ngủ dai dẳng. Nguyên nhân ban đầu thường bắt nguồn từ môi trường sống căng thẳng, các vấn đề sức khỏe, lịch trình làm việc bất thường hoặc di chuyển qua nhiều múi giờ (chênh lệch múi giờ). Mặc dù hầu hết mọi người sẽ trở lại giấc ngủ bình thường sau khi thích nghi với các yếu tố kích hoạt, những người dễ bị mất ngủ có thể bị mất ngủ mãn tính. Các yếu tố tâm lý, hành vi hoặc thể chất thường dẫn đến khó ngủ lâu dài. Mất ngủ kéo dài đi kèm với nguy cơ mắc trầm cảm nặng, tăng huyết áp, bệnh Alzheimer và mất khả năng lao động.
Việc đánh giá và chẩn đoán chứng mất ngủ dựa trên việc tìm hiểu chi tiết tiền sử bệnh, ghi lại các triệu chứng, diễn biến bệnh, bệnh lý đi kèm và các yếu tố kích hoạt khác. Ghi chép hành vi giấc ngủ 24 giờ có thể xác định thêm các mục tiêu can thiệp về hành vi và môi trường. Các công cụ đánh giá do bệnh nhân báo cáo và nhật ký giấc ngủ có thể cung cấp thông tin giá trị về bản chất và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng mất ngủ, giúp sàng lọc các rối loạn giấc ngủ khác và theo dõi tiến trình điều trị.
Chiến lược và Bằng chứng
Các phương pháp điều trị chứng mất ngủ hiện nay bao gồm thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn, liệu pháp tâm lý và hành vi (còn được gọi là liệu pháp nhận thức hành vi [CBT-I] cho chứng mất ngủ), và các liệu pháp bổ trợ và thay thế. Lộ trình điều trị thông thường cho bệnh nhân là sử dụng thuốc không kê đơn trước, sau đó mới sử dụng thuốc kê đơn sau khi tìm kiếm sự chăm sóc y tế. Rất ít bệnh nhân được điều trị bằng CBT-I, một phần do thiếu các nhà trị liệu được đào tạo bài bản.
CBTI-I
CBT-I bao gồm một loạt các chiến lược nhằm thay đổi các kiểu hành vi và các yếu tố tâm lý dẫn đến chứng mất ngủ, chẳng hạn như lo lắng quá mức và niềm tin tiêu cực về giấc ngủ. Nội dung cốt lõi của CBT-I bao gồm các chiến lược lập lịch trình hành vi và giấc ngủ (hạn chế giấc ngủ và kiểm soát kích thích), các phương pháp thư giãn, các can thiệp tâm lý và nhận thức (hoặc cả hai) nhằm thay đổi các niềm tin tiêu cực và lo lắng quá mức về chứng mất ngủ, cũng như giáo dục vệ sinh giấc ngủ. Các phương pháp can thiệp tâm lý khác như Liệu pháp Chấp nhận và Cam kết và Liệu pháp Dựa trên Chánh niệm cũng đã được sử dụng để điều trị chứng mất ngủ, nhưng có rất ít dữ liệu hỗ trợ hiệu quả của chúng và chúng cần được duy trì trong một thời gian tương đối dài để có lợi. CBT-I là một liệu pháp theo toa tập trung vào giấc ngủ và hướng đến vấn đề. Nó thường được hướng dẫn bởi một nhà trị liệu sức khỏe tâm thần (chẳng hạn như một nhà tâm lý học) trong 4-8 buổi tư vấn. Có nhiều phương pháp triển khai khác nhau cho CBT-I, bao gồm hình thức ngắn và hình thức nhóm, với sự tham gia của các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác (chẳng hạn như y tá đang hành nghề), cũng như việc sử dụng y tế từ xa hoặc nền tảng kỹ thuật số.
Hiện nay, CBT-I được khuyến nghị là liệu pháp điều trị đầu tay trong các hướng dẫn lâm sàng của nhiều tổ chức chuyên môn. Các thử nghiệm lâm sàng và phân tích tổng hợp đã chỉ ra rằng CBT-I có thể cải thiện đáng kể kết quả do bệnh nhân báo cáo. Trong phân tích tổng hợp của các thử nghiệm này, CBT-I được phát hiện là cải thiện mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng mất ngủ, thời gian bắt đầu ngủ và thời gian thức dậy sau khi ngủ. Sự cải thiện các triệu chứng ban ngày (như mệt mỏi và tâm trạng) và chất lượng cuộc sống tương đối nhỏ, một phần là do sử dụng các biện pháp chung không được phát triển riêng cho chứng mất ngủ. Nhìn chung, khoảng 60% đến 70% bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng, với mức giảm 7 điểm trong Chỉ số mức độ nghiêm trọng của chứng mất ngủ (ISI), dao động từ 0 đến 28 điểm, với điểm số cao hơn cho thấy chứng mất ngủ nghiêm trọng hơn. Sau 6-8 tuần điều trị, khoảng 50% bệnh nhân mất ngủ thuyên giảm (tổng điểm ISI <8) và 40% -45% bệnh nhân đạt được thuyên giảm liên tục trong 12 tháng.
Trong thập kỷ qua, liệu pháp nhận thức hành vi (CBT-I) kỹ thuật số (eCBT-I) đã ngày càng phổ biến và cuối cùng có thể thu hẹp khoảng cách đáng kể giữa nhu cầu và khả năng tiếp cận CBT-I. ECBT-I có tác động tích cực đến một số kết quả giấc ngủ, bao gồm mức độ mất ngủ, hiệu quả giấc ngủ, chất lượng giấc ngủ chủ quan, tình trạng tỉnh táo sau khi ngủ, thời gian ngủ, tổng thời gian ngủ và số lần thức giấc ban đêm. Những tác động này tương tự như những tác động được quan sát thấy trong các thử nghiệm CBT-I trực tiếp và được duy trì trong 4-48 tuần sau khi theo dõi.
Điều trị các bệnh lý đi kèm như trầm cảm và đau mãn tính có thể làm giảm các triệu chứng mất ngủ, nhưng nhìn chung không thể giải quyết hoàn toàn vấn đề mất ngủ. Ngược lại, điều trị mất ngủ có thể cải thiện giấc ngủ của bệnh nhân mắc bệnh lý đi kèm, nhưng hiệu quả đối với bản thân bệnh lý đi kèm không nhất quán. Ví dụ, điều trị mất ngủ có thể làm giảm các triệu chứng trầm cảm, giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tái phát trầm cảm, nhưng lại ít có tác dụng đối với chứng đau mãn tính.
Phương pháp điều trị theo từng cấp độ có thể giúp giải quyết vấn đề thiếu hụt nguồn lực cần thiết cho các liệu pháp tâm lý và hành vi truyền thống. Một phương pháp đề xuất sử dụng các phương pháp giáo dục, giám sát và tự lực ở cấp độ đầu tiên, liệu pháp tâm lý và hành vi kỹ thuật số hoặc nhóm ở cấp độ thứ hai, liệu pháp tâm lý và hành vi cá nhân ở cấp độ thứ ba, và liệu pháp dùng thuốc như một biện pháp bổ trợ ngắn hạn ở mỗi cấp độ.
Điều trị bằng thuốc
Trong 20 năm qua, mô hình kê đơn thuốc an thần tại Hoa Kỳ đã có những thay đổi đáng kể. Lượng thuốc chủ vận thụ thể benzodiazepine được kê đơn tiếp tục giảm, trong khi lượng trazodone được kê đơn tiếp tục tăng, mặc dù Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chưa liệt kê chứng mất ngủ là chỉ định của trazodone. Ngoài ra, các thuốc đối kháng thụ thể ức chế sự thèm ăn đã được đưa vào sử dụng rộng rãi vào năm 2014.
Mức độ ảnh hưởng của thuốc mới (thời gian dùng thuốc <4 tuần) lên kết quả chính được xác định thông qua các thang đánh giá bệnh nhân, bao gồm Chỉ số Mức độ Mất ngủ, Chỉ số Chất lượng Giấc ngủ Pittsburgh, Bảng câu hỏi Giấc ngủ Leeds và Nhật ký Giấc ngủ. Mức độ ảnh hưởng 0,2 được coi là nhỏ, mức độ ảnh hưởng 0,5 được coi là trung bình và mức độ ảnh hưởng 0,8 được coi là lớn.
Tiêu chuẩn Beers (danh sách các loại thuốc được coi là không phù hợp với bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên) khuyến cáo nên tránh sử dụng loại thuốc này.
Thuốc này chưa được FDA chấp thuận để điều trị chứng mất ngủ. Tất cả các thuốc được liệt kê trong bảng đều được FDA Hoa Kỳ phân loại là Thuốc dùng cho Phụ nữ mang thai Nhóm C, ngoại trừ các thuốc sau: Triazolam và Temazepam (Nhóm X); Clonazepam (Nhóm D); Diphenhydramine và docetamine (Nhóm B).
1. Thuốc an thần nhóm chủ vận thụ thể benzodiazepine
Thuốc chủ vận thụ thể benzodiazepine bao gồm thuốc benzodiazepine và thuốc không phải benzodiazepine (còn được gọi là thuốc nhóm Z). Các thử nghiệm lâm sàng và phân tích tổng hợp đã chỉ ra rằng thuốc chủ vận thụ thể benzodiazepine có thể rút ngắn thời gian ngủ, giảm tình trạng thức giấc sau khi ngủ và tăng nhẹ tổng thời gian ngủ (Bảng 4). Theo báo cáo của bệnh nhân, tác dụng phụ của thuốc chủ vận thụ thể benzodiazepine bao gồm chứng hay quên thuận chiều (<5%), an thần vào ngày hôm sau (5%~10%) và các hành vi phức tạp trong khi ngủ như mơ mộng, ăn uống hoặc lái xe (3%~5%). Tác dụng phụ cuối cùng là do cảnh báo hộp đen của zolpidem, zaleplon và escitalopram. 20% đến 50% bệnh nhân bị dung nạp thuốc và phụ thuộc sinh lý sau khi dùng thuốc mỗi đêm, biểu hiện là chứng mất ngủ hồi ứng và hội chứng cai thuốc.
2. Thuốc an thần dị vòng
Thuốc chống trầm cảm an thần, bao gồm các thuốc ba vòng như amitriptyline, demethylamine và doxepin, và các thuốc dị vòng như olanzapine và trazodone, là những loại thuốc thường được kê đơn để điều trị chứng mất ngủ. Chỉ có doxepin (3-6 mg mỗi ngày, uống vào buổi tối) được FDA Hoa Kỳ chấp thuận để điều trị chứng mất ngủ. Bằng chứng hiện tại cho thấy thuốc chống trầm cảm an thần có thể cải thiện chất lượng giấc ngủ, hiệu quả giấc ngủ và kéo dài tổng thời gian ngủ, nhưng ít ảnh hưởng đến thời gian ngủ. Mặc dù FDA Hoa Kỳ không liệt kê chứng mất ngủ là chỉ định cho các loại thuốc này, nhưng các bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân thường ưa chuộng các loại thuốc này vì chúng có tác dụng phụ nhẹ ở liều thấp và kinh nghiệm lâm sàng đã chứng minh tính hiệu quả của chúng. Các tác dụng phụ bao gồm an thần, khô miệng, chậm dẫn truyền tim, hạ huyết áp và tăng huyết áp.
3. Thuốc đối kháng thụ thể thèm ăn
Các tế bào thần kinh chứa orexin ở vùng dưới đồi bên kích thích các nhân ở thân não và vùng dưới đồi thúc đẩy sự tỉnh táo, đồng thời ức chế các nhân ở vùng trước thị bên và giữa thúc đẩy giấc ngủ. Ngược lại, thuốc ức chế sự thèm ăn có thể ức chế dẫn truyền thần kinh, ức chế sự tỉnh táo và thúc đẩy giấc ngủ. Ba chất đối kháng thụ thể orexin kép (sucorexant, lemborxant và daridorexint) đã được FDA Hoa Kỳ phê duyệt để điều trị chứng mất ngủ. Các thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu quả của chúng trong việc khởi phát và duy trì giấc ngủ. Các tác dụng phụ bao gồm an thần, mệt mỏi và mơ bất thường. Do sự thiếu hụt hormone thèm ăn nội sinh, có thể dẫn đến chứng ngủ rũ kèm theo chứng cataplexy, thuốc đối kháng hormone thèm ăn bị chống chỉ định ở những bệnh nhân này.
4. Melatonin và chất chủ vận thụ thể melatonin
Melatonin là một loại hormone được tuyến tùng tiết ra trong điều kiện tối vào ban đêm. Melatonin ngoại sinh có thể đạt nồng độ trong máu vượt quá mức sinh lý, với thời gian tồn tại khác nhau tùy thuộc vào liều lượng và công thức cụ thể. Liều lượng melatonin thích hợp để điều trị chứng mất ngủ vẫn chưa được xác định. Các thử nghiệm có đối chứng trên người lớn đã chỉ ra rằng melatonin có tác dụng nhỏ đến thời điểm bắt đầu giấc ngủ, hầu như không có tác dụng đến trạng thái tỉnh táo trong khi ngủ và tổng thời gian ngủ. Các loại thuốc liên kết với thụ thể melatonin MT1 và MT2 đã được phê duyệt để điều trị chứng mất ngủ khó chữa (ramelteon) và rối loạn giấc ngủ thức giấc theo nhịp sinh học (tasimelteon). Giống như melatonin, những loại thuốc này hầu như không có tác dụng đến trạng thái tỉnh táo hoặc tổng thời gian ngủ sau khi ngủ. Buồn ngủ và mệt mỏi là những tác dụng phụ thường gặp nhất.
5. Các loại thuốc khác
Thuốc kháng histamin không kê đơn (diphenhydramine và docetamine) và thuốc kê đơn (hydroxyzine) là những loại thuốc điều trị chứng mất ngủ được sử dụng phổ biến nhất. Dữ liệu chứng minh hiệu quả của thuốc còn yếu, nhưng khả năng tiếp cận và độ an toàn được bệnh nhân nhận thấy có thể là lý do khiến chúng phổ biến hơn so với thuốc chủ vận thụ thể benzodiazepine. Thuốc kháng histamin an thần có thể gây an thần quá mức, tác dụng phụ kháng cholinergic và làm tăng nguy cơ mắc chứng mất trí nhớ. Gabapentin và pregabalin thường được sử dụng để điều trị đau mãn tính và cũng là thuốc điều trị đầu tay cho hội chứng chân không yên. Những loại thuốc này có tác dụng an thần, tăng giấc ngủ sóng chậm và được sử dụng để điều trị chứng mất ngủ (ngoài chỉ định), đặc biệt là khi kèm theo đau. Mệt mỏi, buồn ngủ, chóng mặt và mất điều hòa là những tác dụng phụ thường gặp nhất.
Lựa chọn thuốc thôi miên
Nếu lựa chọn thuốc để điều trị, các chất chủ vận thụ thể benzodiazepine tác dụng ngắn, chất đối kháng orexin, hoặc các thuốc dị vòng liều thấp là những lựa chọn đầu tiên hợp lý trong hầu hết các trường hợp lâm sàng. Thuốc chủ vận thụ thể benzodiazepine có thể là phương pháp điều trị ưu tiên cho bệnh nhân mất ngủ có triệu chứng khởi phát giấc ngủ, bệnh nhân trẻ tuổi và bệnh nhân có thể cần dùng thuốc ngắn hạn (chẳng hạn như mất ngủ do căng thẳng cấp tính hoặc định kỳ). Khi điều trị cho bệnh nhân có các triệu chứng liên quan đến việc duy trì giấc ngủ hoặc thức dậy sớm, người cao tuổi và những người mắc chứng rối loạn sử dụng chất gây nghiện hoặc ngưng thở khi ngủ, các thuốc dị vòng liều thấp hoặc thuốc ức chế sự thèm ăn có thể là lựa chọn đầu tiên.
Theo tiêu chuẩn Beers, danh sách các loại thuốc tương đối không phù hợp cho bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên bao gồm các chất chủ vận thụ thể benzodiazepine và các thuốc dị vòng, nhưng không bao gồm các chất đối kháng doxepin, trazodone hoặc orexin. Liệu trình điều trị ban đầu thường bao gồm việc uống thuốc mỗi tối trong 2-4 tuần, sau đó đánh giá lại tác dụng và tác dụng phụ. Nếu cần dùng thuốc dài hạn, hãy khuyến khích dùng thuốc ngắt quãng (2-4 lần một tuần). Bệnh nhân nên được hướng dẫn uống thuốc 15-30 phút trước khi đi ngủ. Sau khi dùng thuốc dài hạn, một số bệnh nhân có thể bị lệ thuộc thuốc, đặc biệt là khi sử dụng các chất chủ vận thụ thể benzodiazepine. Sau khi sử dụng lâu dài, việc giảm liều theo kế hoạch (chẳng hạn như giảm 25% mỗi tuần) có thể giúp giảm hoặc ngừng thuốc an thần.
Sự lựa chọn giữa liệu pháp kết hợp và liệu pháp đơn trị
Một vài nghiên cứu so sánh trực tiếp hiện có đã chỉ ra rằng trong ngắn hạn (4-8 tuần), liệu pháp nhận thức hành vi (CBT-I) và thuốc ngủ (chủ yếu là thuốc nhóm Z) có tác dụng tương tự nhau trong việc cải thiện tính liên tục của giấc ngủ, nhưng liệu pháp dùng thuốc có thể làm tăng đáng kể tổng thời gian ngủ so với CBT-I. So với việc chỉ sử dụng CBT-I, liệu pháp kết hợp có thể cải thiện giấc ngủ nhanh hơn, nhưng lợi thế này giảm dần vào tuần thứ tư hoặc thứ năm của quá trình điều trị. Ngoài ra, so với việc dùng thuốc hoặc liệu pháp kết hợp, chỉ sử dụng CBT-I có thể cải thiện giấc ngủ bền bỉ hơn. Nếu có một phương pháp thay thế thuận tiện hơn là dùng thuốc ngủ, việc tuân thủ các lời khuyên về hành vi của một số bệnh nhân có thể giảm.
Thời gian đăng: 20-07-2024