tin tức

Khi những thách thức trong sự nghiệp, các vấn đề về mối quan hệ và áp lực xã hội gia tăng, trầm cảm có thể kéo dài. Đối với những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm lần đầu, chưa đến một nửa đạt được sự thuyên giảm kéo dài. Các hướng dẫn về cách chọn thuốc sau khi điều trị chống trầm cảm lần thứ hai thất bại rất khác nhau, cho thấy rằng mặc dù có nhiều loại thuốc, nhưng sự khác biệt giữa chúng là rất ít. Trong số các loại thuốc này, có bằng chứng ủng hộ nhất cho việc tăng cường sử dụng thuốc chống loạn thần không điển hình.

Trong thí nghiệm mới nhất, dữ liệu từ thí nghiệm ESCAPE-TRD đã được báo cáo. Thử nghiệm bao gồm 676 bệnh nhân trầm cảm không đáp ứng đáng kể với ít nhất hai loại thuốc chống trầm cảm và vẫn đang dùng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc hoặc thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine, chẳng hạn như venlafaxine hoặc duloxetine; Mục đích của thử nghiệm là so sánh hiệu quả của thuốc xịt mũi esketamine với quetiapine giải phóng kéo dài. Tiêu chí chính là thuyên giảm sau 8 tuần sau khi phân nhóm ngẫu nhiên (đáp ứng ngắn hạn), và tiêu chí phụ quan trọng là không tái phát sau 32 tuần sau khi thuyên giảm sau 8 tuần.

Kết quả cho thấy cả hai loại thuốc đều không cho hiệu quả đặc biệt tốt, nhưng thuốc xịt mũi esketamine hiệu quả hơn một chút (27,1% so với 17,6%) (Hình 1) và ít tác dụng phụ dẫn đến việc ngừng điều trị thử nghiệm. Hiệu quả của cả hai loại thuốc đều tăng theo thời gian: đến tuần 32, 49% và 33% bệnh nhân trong nhóm dùng thuốc xịt mũi Esketamine và quetiapine giải phóng kéo dài đã đạt được sự thuyên giảm, và lần lượt 66% và 47% đã đáp ứng với điều trị (Hình 2). Có rất ít trường hợp tái phát giữa tuần 8 và tuần 32 ở cả hai nhóm điều trị.

Một đặc điểm nổi bật của nghiên cứu là những bệnh nhân bỏ cuộc thử nghiệm được đánh giá là có kết quả kém (tức là được nhóm với những bệnh nhân không thuyên giảm hoặc tái phát). Tỷ lệ bệnh nhân ngừng điều trị ở nhóm quetiapine cao hơn so với nhóm esketamine (40% so với 23%), một kết quả có thể phản ánh thời gian chóng mặt và tác dụng phụ tách biệt ngắn hơn liên quan đến thuốc xịt mũi Esketamine và thời gian an thần và tăng cân dài hơn liên quan đến quetiapine giải phóng kéo dài.

Đây là một thử nghiệm nhãn mở, nghĩa là bệnh nhân biết rõ loại thuốc mình đang dùng. Những người đánh giá thực hiện phỏng vấn lâm sàng để xác định điểm số Thang đánh giá Trầm cảm Montgomery-Eisenberg là các bác sĩ tại địa phương, chứ không phải nhân viên từ xa. Hiện vẫn chưa có giải pháp hoàn hảo cho hiện tượng mù mờ và sai lệch dự đoán nghiêm trọng có thể xảy ra trong các thử nghiệm thuốc có tác dụng hướng thần ngắn hạn. Do đó, cần phải công bố dữ liệu về ảnh hưởng của thuốc lên chức năng thể chất và chất lượng cuộc sống để đảm bảo rằng sự khác biệt về hiệu quả quan sát được không chỉ là hiệu ứng giả dược mà còn có ý nghĩa lâm sàng.

Một nghịch lý quan trọng của những thử nghiệm như vậy là thuốc chống trầm cảm dường như làm suy giảm tâm trạng đột ngột và làm tăng xu hướng tự tử ở một số ít bệnh nhân. SUSTAIN 3 là một nghiên cứu mở rộng, dài hạn, nhãn mở của thử nghiệm SUSTAIN Giai đoạn 3, trong đó, sau khi theo dõi tích lũy 2.769 bệnh nhân - 4,3% được phát hiện đã gặp phải biến cố tâm thần nghiêm trọng sau nhiều năm. Tuy nhiên, dựa trên dữ liệu từ thử nghiệm ESCAPE-TRD, một tỷ lệ tương tự bệnh nhân trong nhóm esketamine và quetiapine đã gặp phải các biến cố tâm thần nghiêm trọng.

Kinh nghiệm thực tế với thuốc xịt mũi esketamine cũng rất đáng khích lệ. Viêm bàng quang và suy giảm nhận thức vẫn chỉ là lý thuyết chứ không phải rủi ro thực tế. Tương tự, vì thuốc xịt mũi phải được sử dụng ngoại trú, nên có thể ngăn ngừa việc lạm dụng, đồng thời tăng cơ hội tái khám định kỳ. Cho đến nay, việc kết hợp ketamine racemic hoặc các loại thuốc khác có thể bị lạm dụng trong quá trình sử dụng thuốc xịt mũi esketamine là khá hiếm, nhưng vẫn nên theo dõi chặt chẽ khả năng này.

Nghiên cứu này có ý nghĩa gì đối với thực hành lâm sàng? Thông điệp quan trọng nhất là một khi bệnh nhân không đáp ứng với ít nhất hai loại thuốc chống trầm cảm, khả năng đạt được sự thuyên giảm hoàn toàn trong vòng hai tháng với việc bổ sung thuốc điều trị vẫn còn thấp. Do sự tuyệt vọng và sức đề kháng thuốc của một số bệnh nhân, niềm tin vào việc điều trị có thể dễ dàng bị xói mòn. Liệu một người mắc chứng rối loạn trầm cảm nặng có đáp ứng với thuốc không? Bệnh nhân có bất mãn về mặt y tế không? Thử nghiệm này của Reif và cộng sự nhấn mạnh sự cần thiết của việc các bác sĩ lâm sàng thể hiện sự lạc quan và kiên trì trong quá trình điều trị, nếu không có những yếu tố này, rất nhiều bệnh nhân sẽ không được điều trị đầy đủ.

Mặc dù sự kiên nhẫn là quan trọng, nhưng tốc độ điều trị rối loạn trầm cảm cũng quan trọng không kém. Bệnh nhân thường muốn hồi phục càng nhanh càng tốt. Vì cơ hội cải thiện tình trạng bệnh nhân giảm dần sau mỗi lần thất bại điều trị bằng thuốc chống trầm cảm, nên cân nhắc thử phương pháp điều trị hiệu quả nhất trước. Nếu các yếu tố quyết định duy nhất cho việc lựa chọn thuốc chống trầm cảm sau khi thất bại điều trị bằng hai loại thuốc là hiệu quả và độ an toàn, thì thử nghiệm ESCAPE-TRD có thể kết luận một cách hợp lý rằng thuốc xịt mũi esketamine nên được ưu tiên như một liệu pháp điều trị bậc ba. Tuy nhiên, liệu pháp duy trì bằng thuốc xịt mũi esketamine thường yêu cầu tái khám hàng tuần hoặc hai lần một tuần. Do đó, chi phí và sự bất tiện có thể là những yếu tố quyết định việc sử dụng chúng.

Thuốc xịt mũi Esketamine sẽ không phải là thuốc đối kháng glutamate duy nhất được đưa vào thực hành lâm sàng. Một phân tích tổng hợp gần đây cho thấy ketamine racemic tiêm tĩnh mạch có thể hiệu quả hơn esketamine, và hai thử nghiệm đối đầu quy mô lớn ủng hộ việc sử dụng ketamine racemic tiêm tĩnh mạch ở giai đoạn sau của quá trình điều trị như một lựa chọn cho những bệnh nhân cần liệu pháp sốc điện. Nó dường như giúp ngăn ngừa trầm cảm tái phát và kiểm soát cuộc sống của bệnh nhân.