U xơ tử cung là nguyên nhân phổ biến gây rong kinh và thiếu máu, với tỷ lệ mắc bệnh cực kỳ cao, khoảng 70% đến 80% phụ nữ sẽ phát triển u xơ tử cung trong đời, trong đó 50% có triệu chứng. Hiện nay, cắt bỏ tử cung là phương pháp điều trị phổ biến nhất và được coi là phương pháp chữa trị triệt để u xơ tử cung, nhưng cắt bỏ tử cung không chỉ tiềm ẩn những rủi ro trong phẫu thuật mà còn làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, lo âu, trầm cảm và tử vong về lâu dài. Ngược lại, các phương pháp điều trị như thuyên tắc động mạch tử cung, cắt bỏ tại chỗ và thuốc đối kháng GnRH đường uống an toàn hơn nhưng chưa được sử dụng đầy đủ.
Tóm tắt trường hợp
Một phụ nữ da đen 33 tuổi chưa từng mang thai đến gặp bác sĩ gia đình vì kinh nguyệt ra nhiều và đầy hơi. Cô bị thiếu máu do thiếu sắt. Các xét nghiệm đều âm tính với bệnh thalassemia và bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm. Bệnh nhân không có máu trong phân và không có tiền sử gia đình mắc ung thư đại tràng hoặc bệnh viêm ruột. Cô cho biết kinh nguyệt đều đặn, mỗi tháng một lần, mỗi kỳ kinh kéo dài 8 ngày và không thay đổi trong thời gian dài. Vào ba ngày có nhiều kinh nhất của mỗi chu kỳ kinh nguyệt, cô cần sử dụng 8 đến 9 băng vệ sinh mỗi ngày và thỉnh thoảng bị chảy máu kinh. Cô đang học tiến sĩ và dự định mang thai trong vòng hai năm. Siêu âm cho thấy tử cung to với nhiều u cơ và buồng trứng bình thường. Bạn sẽ điều trị cho bệnh nhân như thế nào?
Tỷ lệ mắc bệnh liên quan đến u xơ tử cung trở nên trầm trọng hơn do tỷ lệ phát hiện bệnh thấp và thực tế là các triệu chứng của nó thường bị nhầm lẫn với các tình trạng khác, chẳng hạn như rối loạn tiêu hóa hoặc rối loạn hệ thống máu. Sự xấu hổ liên quan đến việc thảo luận về kinh nguyệt khiến nhiều người có chu kỳ kinh nguyệt dài hoặc ra nhiều không biết rằng tình trạng của họ là bất thường. Những người có triệu chứng thường không được chẩn đoán kịp thời. Một phần ba số bệnh nhân mất năm năm để được chẩn đoán, và một số mất hơn tám năm. Chẩn đoán chậm trễ có thể ảnh hưởng xấu đến khả năng sinh sản, chất lượng cuộc sống và tình hình tài chính, và trong một nghiên cứu định tính, 95 phần trăm bệnh nhân bị u xơ tử cung có triệu chứng báo cáo các hậu quả về mặt tâm lý, bao gồm trầm cảm, lo lắng, tức giận và đau khổ về hình ảnh cơ thể. Sự kỳ thị và xấu hổ liên quan đến kinh nguyệt cản trở việc thảo luận, nghiên cứu, vận động và đổi mới trong lĩnh vực này. Trong số những bệnh nhân được chẩn đoán u xơ tử cung bằng siêu âm, từ 50% đến 72% trước đó không biết rằng họ bị u xơ tử cung, điều này cho thấy siêu âm có thể được sử dụng rộng rãi hơn trong việc đánh giá căn bệnh phổ biến này.
Tỷ lệ u xơ tử cung tăng theo tuổi cho đến khi mãn kinh và cao hơn ở người da đen so với người da trắng. So với những người không phải da đen, người da đen phát triển u xơ tử cung ở độ tuổi trẻ hơn, có nguy cơ tích lũy các triệu chứng cao hơn và gánh nặng bệnh tật nói chung cũng cao hơn. So với người da trắng, người da đen có bệnh lý nặng hơn và có nhiều khả năng phải cắt bỏ tử cung và u xơ tử cung hơn. Ngoài ra, người da đen có xu hướng lựa chọn phương pháp điều trị không xâm lấn và tránh chuyển tuyến phẫu thuật để tránh khả năng phải cắt bỏ tử cung.
U xơ tử cung có thể được chẩn đoán trực tiếp bằng siêu âm vùng chậu, nhưng việc xác định đối tượng cần tầm soát không hề dễ dàng, và hiện nay việc tầm soát thường được thực hiện sau khi u xơ tử cung của bệnh nhân đã lớn hoặc xuất hiện triệu chứng. Các triệu chứng liên quan đến u xơ tử cung có thể trùng lặp với các triệu chứng của rối loạn rụng trứng, bệnh lý cơ tuyến, đau bụng kinh thứ phát và rối loạn tiêu hóa.
Do cả sarcoma và u xơ tử cung đều biểu hiện dưới dạng khối cơ và thường đi kèm với chảy máu tử cung bất thường, nên có lo ngại rằng sarcoma tử cung có thể bị bỏ sót mặc dù chúng tương đối hiếm gặp (tỷ lệ 1/770 đến 10.000 lượt khám do chảy máu tử cung bất thường). Lo ngại về leiomyosarcoma không được chẩn đoán đã dẫn đến sự gia tăng tỷ lệ cắt bỏ tử cung và giảm việc sử dụng các thủ thuật xâm lấn tối thiểu, khiến bệnh nhân có nguy cơ gặp biến chứng không đáng có do tiên lượng xấu của sarcoma tử cung đã di căn ra ngoài tử cung.
Chẩn đoán và đánh giá
Trong số các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng để chẩn đoán u xơ tử cung, siêu âm vùng chậu là phương pháp tiết kiệm chi phí nhất vì nó cung cấp thông tin về thể tích, vị trí và số lượng u xơ tử cung, đồng thời có thể loại trừ các khối u phụ. Siêu âm vùng chậu ngoại trú cũng có thể được sử dụng để đánh giá tình trạng chảy máu tử cung bất thường, khối u vùng chậu sờ thấy trong quá trình khám và các triệu chứng liên quan đến sự phì đại tử cung, bao gồm áp lực vùng chậu và khí bụng. Nếu thể tích tử cung vượt quá 375 ml hoặc số lượng u xơ vượt quá 4 (thường gặp), độ phân giải của siêu âm sẽ bị hạn chế. Chụp cộng hưởng từ rất hữu ích khi nghi ngờ u nguyên bào tử cung và khi lập kế hoạch thay thế cho phẫu thuật cắt bỏ tử cung, trong trường hợp đó, thông tin chính xác về thể tích tử cung, các đặc điểm hình ảnh và vị trí rất quan trọng đối với kết quả điều trị (Hình 1). Nếu nghi ngờ u xơ dưới niêm mạc hoặc các tổn thương nội mạc tử cung khác, siêu âm tưới máu bằng nước muối hoặc nội soi tử cung có thể hữu ích. Chụp cắt lớp vi tính không hữu ích trong chẩn đoán u xơ tử cung do độ rõ nét và khả năng hiển thị mặt phẳng mô kém.
Năm 2011, Liên đoàn Sản phụ khoa Quốc tế đã công bố hệ thống phân loại u xơ tử cung nhằm mục đích mô tả rõ hơn vị trí của u xơ so với khoang tử cung và bề mặt màng thanh dịch, thay vì các thuật ngữ cũ là màng dưới niêm mạc, trong thành tử cung và dưới thanh dịch, do đó cho phép giao tiếp và lập kế hoạch điều trị rõ ràng hơn (Bảng Phụ lục bổ sung S3, có sẵn kèm theo toàn văn bài viết này tại NEJM.org). Hệ thống phân loại là loại từ 0 đến 8, với số nhỏ hơn biểu thị u xơ gần với nội mạc tử cung hơn. U xơ tử cung hỗn hợp được biểu thị bằng hai số cách nhau bằng dấu gạch nối. Số đầu tiên biểu thị mối quan hệ giữa u xơ và nội mạc tử cung, và số thứ hai biểu thị mối quan hệ giữa u xơ và màng thanh dịch. Hệ thống phân loại u xơ tử cung này giúp các bác sĩ lâm sàng nhắm mục tiêu chẩn đoán và điều trị sâu hơn, đồng thời cải thiện giao tiếp.
Sự đối đãi
Trong hầu hết các phác đồ điều trị rong kinh liên quan đến u cơ, bước đầu tiên là kiểm soát rong kinh bằng hormone tránh thai. Thuốc kháng viêm không steroid và axit tranatemocyclic dùng trong thời kỳ kinh nguyệt cũng có thể được sử dụng để giảm rong kinh, nhưng có nhiều bằng chứng hơn về hiệu quả của những loại thuốc này đối với rong kinh vô căn và các thử nghiệm lâm sàng về căn bệnh này thường loại trừ những bệnh nhân có u xơ tử cung khổng lồ hoặc dưới niêm mạc. Thuốc chủ vận hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) tác dụng kéo dài đã được chấp thuận để điều trị ngắn hạn trước phẫu thuật cho u xơ tử cung, có thể gây vô kinh ở gần 90% bệnh nhân và làm giảm thể tích tử cung từ 30% đến 60%. Tuy nhiên, những loại thuốc này có liên quan đến tỷ lệ mắc các triệu chứng suy sinh dục cao hơn, bao gồm mất xương và bốc hỏa. Chúng cũng gây ra "bùng phát steroid" ở hầu hết bệnh nhân, trong đó gonadotropin dự trữ trong cơ thể được giải phóng và gây ra kinh nguyệt nhiều sau đó khi nồng độ estrogen giảm nhanh chóng.
Việc sử dụng liệu pháp phối hợp thuốc đối kháng GnRH đường uống để điều trị u xơ tử cung là một tiến bộ lớn. Các loại thuốc được phê duyệt tại Hoa Kỳ kết hợp thuốc đối kháng GnRH đường uống (elagolix hoặc relugolix) trong viên nén hoặc viên nang hỗn hợp với estradiol và progesterone, ức chế nhanh quá trình sản xuất steroid buồng trứng (và không gây kích hoạt steroid), và liều estradiol và progesterone giúp nồng độ toàn thân tương đương với nồng độ nang trứng sớm. Một loại thuốc đã được phê duyệt tại Liên minh Châu Âu (linzagolix) có hai liều: liều ức chế một phần chức năng vùng dưới đồi và liều ức chế hoàn toàn chức năng vùng dưới đồi, tương tự như liều được phê duyệt của elagolix và relugolix. Mỗi loại thuốc đều có sẵn ở dạng bào chế có hoặc không có estrogen và progesterone. Đối với những bệnh nhân không muốn sử dụng steroid sinh dục ngoại sinh, chế phẩm linzagolix liều thấp không bổ sung steroid sinh dục (estrogen và progesterone) có thể đạt được hiệu quả tương tự như chế phẩm phối hợp liều cao chứa hormone ngoại sinh. Liệu pháp phối hợp hoặc liệu pháp ức chế một phần chức năng vùng dưới đồi có thể làm giảm các triệu chứng với hiệu quả tương đương với liệu pháp đơn trị liệu bằng thuốc đối kháng GnRH liều đầy đủ, nhưng ít tác dụng phụ hơn. Một ưu điểm của liệu pháp đơn trị liệu liều cao là có thể làm giảm kích thước tử cung hiệu quả hơn, tương tự như tác dụng của thuốc chủ vận GnRH, nhưng có nhiều triệu chứng suy sinh dục hơn.
Dữ liệu thử nghiệm lâm sàng cho thấy phối hợp thuốc đối kháng GnRH đường uống có hiệu quả trong việc làm giảm rong kinh (giảm từ 50% đến 75%), đau (giảm từ 40% đến 50%) và các triệu chứng liên quan đến phì đại tử cung, đồng thời làm giảm nhẹ thể tích tử cung (giảm khoảng 10% thể tích tử cung) với ít tác dụng phụ hơn (<20% số người tham gia bị bốc hỏa, đau đầu và buồn nôn). Hiệu quả của liệu pháp phối hợp thuốc đối kháng GnRH đường uống không phụ thuộc vào mức độ u cơ (kích thước, số lượng hoặc vị trí của u xơ tử cung), sự đồng lõa của bệnh lạc nội mạc tử cung hoặc các yếu tố khác hạn chế liệu pháp phẫu thuật. Phối hợp thuốc đối kháng GnRH đường uống hiện được chấp thuận sử dụng trong 24 tháng tại Hoa Kỳ và sử dụng vô thời hạn tại Liên minh Châu Âu. Tuy nhiên, những loại thuốc này chưa được chứng minh là có tác dụng tránh thai, điều này hạn chế việc sử dụng lâu dài cho nhiều người. Các thử nghiệm lâm sàng đánh giá tác dụng tránh thai của liệu pháp phối hợp relugolix vẫn đang được tiến hành (số đăng ký NCT04756037 tại ClinicalTrials.gov).
Ở nhiều quốc gia, thuốc điều biến thụ thể progesterone chọn lọc là một phác đồ điều trị. Tuy nhiên, lo ngại về độc tính hiếm gặp nhưng nghiêm trọng trên gan đã hạn chế việc chấp nhận và khả năng tiếp cận các loại thuốc này. Chưa có thuốc điều biến thụ thể progesterone chọn lọc nào được phê duyệt tại Hoa Kỳ để điều trị u xơ tử cung.
Cắt tử cung
Mặc dù phẫu thuật cắt bỏ tử cung trước đây được coi là phương pháp điều trị triệt để u xơ tử cung, nhưng dữ liệu mới về kết quả của các liệu pháp thay thế phù hợp cho thấy chúng có thể tương tự như cắt bỏ tử cung ở nhiều khía cạnh trong một khoảng thời gian được kiểm soát. Nhược điểm của cắt bỏ tử cung so với các liệu pháp thay thế khác bao gồm rủi ro quanh phẫu thuật và cắt bỏ vòi trứng (nếu đó là một phần của thủ thuật). Trước đầu thế kỷ, việc cắt bỏ cả hai buồng trứng cùng với cắt bỏ tử cung là một thủ thuật phổ biến và các nghiên cứu đoàn hệ lớn vào đầu những năm 2000 cho thấy việc cắt bỏ cả hai buồng trứng có liên quan đến việc tăng nguy cơ tử vong, bệnh tim mạch, chứng mất trí nhớ và các bệnh khác so với việc cắt bỏ tử cung và giữ lại buồng trứng. Kể từ đó, tỷ lệ phẫu thuật cắt bỏ vòi trứng đã giảm, trong khi tỷ lệ phẫu thuật cắt bỏ tử cung thì không.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng ngay cả khi cả hai buồng trứng được bảo tồn, nguy cơ mắc bệnh tim mạch, lo âu, trầm cảm và tử vong sau khi cắt bỏ tử cung vẫn tăng lên rất nhiều. Bệnh nhân ≤35 tuổi tại thời điểm cắt bỏ tử cung có nguy cơ cao nhất. Trong số những bệnh nhân này, nguy cơ mắc bệnh động mạch vành (sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu) và suy tim sung huyết cao gấp 2,5 lần ở những phụ nữ đã cắt bỏ tử cung và cao gấp 4,6 lần ở những phụ nữ không cắt bỏ tử cung trong thời gian theo dõi trung bình là 22 năm. Phụ nữ cắt bỏ tử cung trước 40 tuổi và giữ lại buồng trứng có nguy cơ tử vong cao hơn từ 8 đến 29 phần trăm so với những phụ nữ chưa cắt bỏ tử cung. Tuy nhiên, những bệnh nhân đã cắt bỏ tử cung có nhiều bệnh đi kèm hơn, chẳng hạn như béo phì, tăng lipid máu hoặc tiền sử phẫu thuật, so với những phụ nữ chưa cắt bỏ tử cung và vì những nghiên cứu này là quan sát nên không thể xác nhận được nguyên nhân và kết quả. Mặc dù các nghiên cứu đã kiểm soát những rủi ro vốn có này, nhưng vẫn có thể có những yếu tố gây nhiễu chưa được đo lường. Những rủi ro này cần được giải thích cho bệnh nhân đang cân nhắc cắt bỏ tử cung, vì nhiều bệnh nhân bị u xơ tử cung có các phương pháp thay thế ít xâm lấn hơn.
Hiện tại không có chiến lược phòng ngừa chính hoặc phụ nào cho u xơ tử cung. Các nghiên cứu dịch tễ học đã tìm thấy nhiều yếu tố liên quan đến việc giảm nguy cơ u xơ tử cung, bao gồm: ăn nhiều trái cây và rau quả và ít thịt đỏ; Tập thể dục thường xuyên; Kiểm soát cân nặng; Nồng độ vitamin D bình thường; Sinh con khỏe mạnh; Sử dụng thuốc tránh thai đường uống; Và các chế phẩm progesterone tác dụng kéo dài. Cần có các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên để xác định liệu việc thay đổi các yếu tố này có thể làm giảm nguy cơ hay không. Cuối cùng, nghiên cứu cho thấy căng thẳng và phân biệt chủng tộc có thể đóng một vai trò trong sự bất công về sức khỏe liên quan đến u xơ tử cung.
Thời gian đăng: 09-11-2024